وهذه الوثيقة المختصرة المكتوبة في عام ١٢٦٧ هـ لأن حلول الدين فيها في عام ١٢٦٨ هـ، والعادة أن كتابتها تكون قبل حلول الدين فيها بسنة واحدة.

وهي بخط حمد بن سويلم، وشهادة أحمد الرواف، وعيسى المزيد.